Emergenza adolescenti?/ Emergenze psichiatriche in età evolutiva

luglio 4, 2014 § 1 Commento

stefano vitale

éUn’esperienza sul territorio torinese.  Aumento della povertà, insicurezza sociale, immigrazione, trasformazione delle famiglie, emergere di nuove tendenze ed esigenze in età adolescenziale sono tutti fattori che generano dialetticamente devianza, disagio, disturbo delle condotte. La sempre maggiore presenza di criticità legate al disagio psichico dei minori non è più così nascosta. Il mio lavoro di coordinamento di un servizio di appoggio educativo ad interventi terapeutici (convenzione tra coop. Cemea Piemonte e ASL 1 Torino) è un punto di osservazioni attivo da molti anni. Ma oggi le cose cambiano.

 

Alcuni dati utili

Per quanto riguarda la città di Torino e la sua area una fonte autorevole è stata l’analisi, ancora attuale nelle sue linee, condotta nel 2006 dal Servizio Regionale di Epidemiologia “Verso un profilo di salute” che ha rilevato una specifica situazione di precarietà psichica degli abitanti della città in rapporto ad alcuni indicatori che hanno dimostrato una certa ricaduta sul servizi di NPI. In particolare, nel rapporto, venivano messi in rilievo:

a)      Un tasso di popolazione straniera in città del 7,8 % contro il 4,8% della media piemontese

b)      Il 17,7% di famiglie mono genitoriali contro il 16,9% delle media del Piemonte

c)      Il rapporto coniugati-divorziati di 18 a 1 contro 26 a 1 del Piemonte

d)      Una mortalità per overdose quasi doppia rispetto alla regione

e)      Un’incidenza di ricoveri psichiatrici per gli uomini di 245 per 100.000 abitanti, contro 194 per 100.000 del Piemonte.

Il dato epidemiologico è assodato così come è chiaro che il disturbo prevalente si verifica nelle aree metropolitane e che è un problema di chiara natura ambientaleQuesti dati non solo attestano che la vita di città ha una sua problematicità maggiore, ma sono indicatori di una condizione globale della popolazione che si traduceva in una maggiore richiesta d’interventi per la NPI sul territorio della città (6,9%) rispetto a quanto accadeva nel resto della Regione (4,5%).

Il rapporto citato metteva anche in rilievo come particolare attenzione vada posta ai disturbi della condotta che rappresentano una delle richieste più frequenti d’intervento per i ragazzi sotto i 18 anni con percentuali che oscillano tra il 6% ed il 16% per i maschi ed il 2% ed il 9% per le femmine. Tra l’altro veniva sottolineata una stretta relazione tra disturbi della condotta e della sfera emozionale associati a fattori psico-sociali. Analogamente è rilevata una connessione tra fattori psico-sociali e disturbi della personalità.  Inoltre la psicopatologia grave (psicosi, disturbi della personalità, sindromi dissociative) è più rilevante sul territorio di Torino che nel resto della Regione (siamo al 20%).

Purtroppo il disturbo maggiore viene evidenziato nelle famiglie in cui un genitore presenta lui stesso disturbi nella condotta o nel comportamento.

I disturbi nei minori sono anche associati a condizioni ambientali sfavorevoli quali: situazioni conflittuali tra i genitori, insuccessi scolastici ed è chiaro che i nuclei familiari multiproblematici e multi-carenziali sono i più esposti a tali fattori di disturbo.

Ovviamente questa situazione si acuisce quando si tratta adolescenti. La complessità delle emergenze adolescenziali lascia capire, secondo questo studio, che esse non possono essere affrontate con interventi parziali o soltanto con misure tampone, ma si richiede una visione più globale del problema.

Nel luglio 2009 la Regione Piemonte ha diramato altri dati nel volume “La Rete di Assistenza Neurologica, Psicologia, Psichiatrica, Riabilitativa per l’infanzia e l’adolescenza” (cfr. www.regione.piemonte.it) con dati riferiti al 2008 a cura dell’Assessorato tutela alla salute e sanità.

Il trend è confermato, con qualche elemento nuovo. Non è il caso di entrare qui in un’analisi dettagliata. Va però detto che tali dati sono la testimonianza sia di un emergere del problema psichiatrico presso i minori, ma anche delle buona presenza delle strutture che garantiscono più vicinanza ai problemi ed una maggiore e diversificata “presa in carico” delle diverse problematiche espresse dai minori. Infatti nel 2008 la media regionale di minori che hanno contattato i servizi (indice di prevalenza, almeno un contatto) è salito dal 6,11% al 6,43% e per l’Asl To 1 dal 6,94% al 7,20%.

I minori in carico nel 2007 erano il 3,52%, nel 2008 il 3,71% (media regionale), mentre per l’Asl To 1 s è passati dal 4,72% del 2007 al 5,18% del 2008.

 

C’è il problema di intercettare la domanda, insomma di fare in modo che “non si abbia paura” nel rivolgersi al servizio, ma è chiaro che cresce l’impatto del servizio.

Il tasso di prestazioni svolte da medici neuropsichiatri infantili è di 195,80 per 1000 abitanti in crescita d circa 30 prestazioni sul 2006. La sola Asl To 1 ne ha 292,73 e s conferma che la città assorbe il maggior numero di casi.

I ricoveri di pazienti con patologie psichiatriche (seguiti anche in NPI) nel 2008 è stato dell’83,78 % per Asl To 1 (cfr. pag. 33 del rapporto citato). Si tratta di una criticità importante di cui questo servizio di è fatto carico e rispetto al quale abbiamo accumulato una certa esperienza nel merito, come vedremo più avanti.

 

Emergenze emergenti

 

Nell’articolo pubblicato su La Stampa  il 3 gennaio 2013 (“Bambini in coda dallo psicologo” di Letizia Tortello), il dott. Pirro, direttore della Struttura Complessa di NPI dell’Asl To 1 diceva “ sono stai 5117 i pazienti seguiti da gennaio a novembre della mia Asl di cui 1400 casi nuovi” e la dott.ssa Bondonio dell’Asl To2 sempre nello stesso articolo dichiarava: “Combattiamo ogni giorno per non abbandonare i ragazzi e cerchiamo strade personalizzate per ciascun caso tentando di usare il meno possibile i farmaci”.

Va citato anche il Piano Locale Prevenzione 2010-2012 elaborato dall’Asl To1 e pubblicato sul sito www.aslto1.it che traccia un quadro generale aggiornato dei bisogni complessivi della popolazione (con particolare attenzione anche per i minori e gli adolescenti) con una traccia articolata degli interventi ritenuti prioritari. Qui segnaliamo il progetto “Guadagnare salute negli adolescenti” (Progetto “In adolescenza”,  cfr. sito citato) al quale riteniamo far riferimento per la costruzione di reti preventive.

 

Il programma nazionale Guadagnare Salute negli Adolescenti, nato dall’accordo tra CCM e Regione Piemonte, cui è affidato il coordinamento delle attività, intende: costruire una programma unitario di interventi di prevenzione e promozione della salute rivolti agli adolescenti su tutto il territorio nazionale; promuovere strategie di prevenzione e di promozione della salute in adolescenza efficaci e che rispondano a criteri di buona pratica. La Regione Piemonte si avvale della collaborazione della SC CCM dell’ASL TO1 per la realizzazione delle attività previste. Il supporto tecnico–scientifico al programma è garantito dal Gruppo di Lavoro Nazionale, composto da operatori di comprovata esperienza nel campo della prevenzione in adolescenza e provenienti da enti impegnati a livello territoriale nel settore della promozione del benessere psicofisico degli adolescenti.
Il programma prevede l’organizzazione e la realizzazione di un piano nazionale per l’avvio di interventi coordinati ed unitari di prevenzione e promozione della salute in adolescenza su cinque aree tematiche: tabacco, alcol e sostanze, incidenti stradali, sessualità, alimentazione/attività fisica, salute mentale/benessere

 

In questo studio si evidenziano fattori di rischio quali l’uso di alcool e di droghe in età precoce (p. 51), l’esposizione a nuove forme di abbandono scolastico da parte dei giovani adolescenti (p.54), l’uso sesso improprio dei media e delle nuove tecnologie p. 56), il tema delle difficoltà alimentari (p. 57).ed i problemi connessi all’ambiente abitative (ad esempio per la zona San Salvario, cfr pag 147). L’aspetto interessante non sta solo nell’analisi, ma soprattutto nelle proposte di linee d intervento che qui vengono individuate ed alle quali occorre senza dubbio connettersi anche con questo servizio, specie ora che va a coinvolgere nuovi Distretti (1 e 2) e nuove realtà territoriali.

In generale si conferma che fattori di rischio delle emergenze psichiche dei minori sono sempre riassumibili in: povertà, stress familiare, conflitti familiari, genitorialità debole, deprivazione socio-culturale

Un altro elemento di preoccupazione è rappresentato dal fenomeno crescente dell’anoressia e della bulimia. “Oltre 700 mila persone in Piemonte sono a rischio anoressia e bulimia. Un po’ meno di un quinto della popolazione della regione…una tendenza in crescita. Ogni anno si presentano dai 180.00 ai 360.000 nuovi casi di anoressia nervosa, quelli di bulimia nervosa oscillano tra i 360 e i 550.”  (“Il cibo che uccide” La Repubblica del 7 dicembre”, di Diego Longhin).  In questo caso una maggiore attenzione per questi problemi ed un intervento precoce sono importanti, ma le situazioni di emergenza sono sempre più presenti e sempre più complesse visto che il trattamento richiede cure intensive di tipo psichiatrico e di tipo internistico-relazionale.

Nell’articolo “Quando il nemico è in classe” (la Stampa del 26 aprile 2012, di Marco Accossato) si cita la dott.ssa Anna Peloso che insiste sulla rilevazione dei campanelli d’allarme e segnala non solo il tema della relazione con la madre ma anche quello più nascosto della relazione col padre.

 

Reti di servizi e ruolo degli educatori

 

In tale contesto, come detto, intervenire sulle emergenze vuol dire attivare una rete di servizi complessi che vanno dall’accoglimento del minore in ospedale, al passaggio in comunità terapeutiche e riabilitative, in Centri Diurni, al supporto di educatori professionali sul territorio in appoggio a percorsi di cura, come indicato dal presente servizio. Si tratta di un modello “pluri-istituzionale” e “pluri-professionale”.

Se in passato l’intervento dell’educatore si configurava come intervento preventivo oggi, sul versante delle emergenze in età evolutiva, l’intervento mantiene questa caratteristica ma in riferimento ad un percorso di cura che intreccia l’elemento clinico con quello d contenimento e di “riabilitazione sociale ed emotiva”.

Ci sembra quindi utile sottolineare il ruolo di accompagnamento che possono e  devono e giocare gli educatori di territorio, qualora chiamati in causa dal Servizio di NPI, in queste delicate situazioni.

La vicinanza col minore e del suo nucleo, la necessità di condividere un percorso di sostegno possono essere importanti fattori per mediare i possibili traumi o conflitti, e per preparare il minore a “gestire” la sua crisi.

Resta fondamentale al fine di tutelare e proteggere, il minore proprio quel potenziale rapporto di fiducia che l’educatore dovrà costruire.

 

In Piemonte il DGR 66, n° 4308  stabilisce, tra le altre cose, alcuni elementi legati alla gestione delle emergenze creando, tra l’altro, le condizioni per un maggior raccordo tra la dimensione ospedaliera ed il territorio. E’ anche in questo specifico segmento che s’inserisce la presenza degli educatori.

Come è noto i motivi di un ricovero possono essere molteplici, ma sempre di più si afferma la problematica dei disturbi della condotta , specie in età adolescenziale.

Il ricovero non è mai una soluzione definitiva, ovviamente, ma una situazione di passaggio che apre o dovrebbe aprire dei nuovi scenari possibili (comunità terapeutica, centri diurni, comunità riabilitative di tipo psico-sociale, educativa territoriale, ecc.).

La figura dell’educatore è necessaria a due livelli: a) nell’emergenza come presenza attiva nel momento del ricovero; 2) nel possibile accompagnamento verso nuovi servizi o nuovi scenari.

Come è stato rilevato (Pirro, 2007) “le difficoltà derivano anche dal fatto che in Italia non ci sono riferimenti normativi e strutture sufficienti per questo tipo di problematiche. Molto più avanza è l’esperienza nel settore dei disabili, meno per i minori”.

Il fatto è che la questione strutturale coglie un altro nodo critico: quello del criticità quotidiana. E’ qui che entra in gioco, come secondo livello, la figura dell’educatore che dovrebbe farsi carico, col supporto dei referenti clinici, di una progettualità alternativa.

 

Urgenza ed emergenza non sono la stessa cosa

 

In questo quadro può essere utile distinguere tra Urgenza ed Emergenza.

L’urgenza ha due valenze: 1) rischio d’incolumità del paziente che necessita cure immediate; 2) pericolo d’integrità psichica del sé. In entrambi i casi è prioritaria la dimensione psichica.

L’emergenza rinvia a situazioni in cui l’elemento principale è il fattore psicosociale patologia

La crisi è qui un blocco, una situazione di stallo che ha diverse possibilità evolutive.

Molto spesso l’urgenza coincide con la rottura del “funzionamento familiare” sulla base anche delle indicazioni di studi come quelli di Philippe Jeammet (cfr. Psicopatologia dell’adolescenza, Borla ,2004) che hanno mostrato come la famiglia sia uno “spazio psichico allargato” per il giovane. Qui non si deve parlare di “disagio” che non fa parte dell’urgenza, ma appunto di “esordio acuto di patologia” psichiatrica”. E’ con questo tipo di urgenza che siamo confrontati che non esprime solo una immediata “richiesta di aiuto”, ma richiede “un processo reattivo” ad una condizione critica.

Come detto, i casi sono aumentati negli ultimi anni: si sa che sono quasi raddoppiati negli ultimi anni i ricoveri per anoressia, psicosi, disturbi della condotta, situazioni di organizzazione borderline.

La psicopatologia acuta si manifesta in molti modi. I più evidenti sono: a) agitazione psicomotoria b) comportamenti aggressivi o violenti c) discontrollo degli impulsi d) sintomatologia produttiva. (Cfr. anche Filippo Muratori, Ragazzi violenti, Il Mulino, 2005)

Per non dimenticare i Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) che si articolano in anoressia nervosa restrittiva (AN-R) spesso presente in personalità narcisistiche e talora psicotiche; o in forme subcliniche parziali (AN-NAS) ad organizzazione di personalità bordeline (cfr anche Massimo Cuzzolaro, Anoressie e bulimie, Il Mulino, 2004).

 

Anche i ragazzi e le ragazze in questa situazione, (Defilippis 2007, “hanno bisogno di oggetti esterni, di un rapporto con l’ambiente per rafforzare la possibilità dell’autostima, per una nuova possibile rappresentazione di sé”. Riprendendo ancora i lavori di Jeammet, si tratta di lavorare, anche nell’urgenza, sulla “sensibilità al rimando che altri danno del sé” per l’adolescente in crisi. La questione è “come far entrare in risonanza reciproca la realtà interna e la realtà esterna?”; ed ancora “come superare gli ostacoli per il suo processo di soggettivizzazione rilanciare il processo di evoluzione della personalità?” (Defilippis che riprende Jeammet). La qualità degli incontri per l’adolescente in crisi è essenziale, il ruolo della realtà esterne è centrale per il contenimento delle angosce.

La crisi e l’urgenza mettono a fuoco due tipologie di adolescenti: a) quelli che possiedono risorse sufficienti per superare i blocchi (e sostenere ad esempio una psicoterapia); b) quelli che hanno difficoltà e che necessitano di contenimento ambientale più serrato.

Gli adolescenti esprimono il loro disagio attraverso atteggiamenti del tipo:

 

–         Tendenza ad agire ed a non riflettere

–         Difficoltà ad accettare il settino della relazione

–         Violazione delle regole

–         Difficoltà ad accedere al pensiero

–         Ricorso al “fare”

–         Interferenze dell’ambiente esterno

–         Scarsa collaborazione con la famiglia.

 

Molto spesso si arriva all’estreno del caso di ricovero. Ed è importante che si abbiano chiari alcuni “Nodi Problematici” su cui sia il tecnico (lo psichiatra) che l’educatore siano ben lucidi.

L’intervento dell’educatore non si limita soltanto alla “presenza” in reparto, così come richiesto dai protocolli, ma si s’inquadra in un orizzonte più ampio che comprende:

 

  • Attenzione per i processi di contenimento affettivo
  • Osservazione e controllo dei processi terapeutici (farmacologici e relazionali)
  • Disponibilità alla comunicazione ed alla proposta di attività
  • Sostegno cognitivo e gestione degli spazi quotidiani
  • Raccolta d’informazioni per l’elaborazione di percorsi futuri (sia nell’immediato che in prospettiva).

 

L’emergenza non è un dato abituale certamente, ma l’emergenza non è più l’eccezione: essa fa sempre più parte della complessità dei sistemi di cura che occorre predisporre specie per le patologie dell’adolescenza.

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